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Conseil familiale
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Comment se calculent les garanties des mutuelles santé ?

Ce qu’il faut savoir sur les garanties en pourcentages

Lorsqu’un contrat de mutuelle indique ses remboursements en pourcentages .Il  utilise comme base de calcul les tarifs conventionnés de la sécurité sociale. Ainsi une garantie de 100% indemnisera seulement à hauteur du tarif conventionné.

Ce qu’il faut savoir sur les garanties en euros

Il existe certains contrats qui expriment les remboursements en euros. Cela signifie que la mutuelle met à votre disposition un forfait pour compléter le remboursement de la sécurité sociale. Ainsi une garantie de 250€ vous fera bénéficier d’une indemnisation de 250€ en complément de celle de la sécurité sociale.

Ce type de formule est adapté pour les dépenses dentaires ou d’optique qui sont en général très chères et qui ne sont pas bien remboursées par la sécurité l’assurance maladie.

Il faut savoir qu’un forfait en euros est toujours plus avantageux qu’un pourcentage de remboursement. En effet, puisqu’ils sont indexés sur des tarifs de convention assez faibles, les remboursements en pourcentage restent modestes. Et parfois même des pourcentages élevés, 600% par exemple, ne vous permettent pas toujours d’être intégralement remboursé surtout lorsque le coût des frais est très élevé.

Ce qu’il faut savoir sur les frais réels

Lorsque le contrat mentionne les frais réels. Alors la mutuelle rembourse la totalité des frais qui restent dû par l’assuré après la soustraction du montant assuré par la sécurité sociale et des contributions forfaitaires. Le remboursement en frais réels se fait dans la limite de la facture et concerne en général l’hospitalisation incluant les frais d’opération et de séjour.

Dans tous les cas, la somme des indemnisations ne pourra pas excéder la somme que l’assuré a sorti de sa poche.